Recentemente si è riacceso il dibattito peraltro mai veramente sopito, sulla regolamentazione dell'attività libero professionale dei medici. La possibilità per i medici dipendenti delle strutture pubbliche del Servizio Sanitario Nazionale di esercitare la libera professione è secondo la definizione riportata sul portale del ministero della salute: "utile sia ai medici stessi sia ai pazienti". Ma che cos'è la libera professione e come nasce?

Dopo un iter lungo alcuni mesi, l'allora Ministro della Sanità Rosi Bindi nel 1999 varò la cosiddetta Riforma Ter, ovvero le "norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale". Un documento lungo e complesso varato per modificare e integrare la precedente "Riforma" sanitaria del 1992. Tra le principali innovazioni contenute nella Riforma Ter nota anche con il nome di Decreto Bindi (Dlps 229 del 19/6/99), viene introdotto il concetto di "Rapporto esclusivo dei medici". Tra gli aspetti caratterizzanti della riforma ricordiamo:

1. I medici sono chiamati a scegliere fra il rapporto di lavoro esclusivo e la libera professione fuori dal SSN.
2. E’ una scelta individuale e non revocabile. Il rapporto di lavoro esclusivo costituisce un requisito essenziale per accedere alla direzione delle strutture. Dal 10 gennaio 2000 solo i medici che lavorano in esclusiva per il SSN potranno dirigere reparti, dipartimento e unità operative.
3. Il rapporto esclusivo di lavoro consente l’attività libero professionale solo all’interno della struttura. Il rapporto di lavoro esclusivo è obbligatorio per coloro che sono stati assunti dal 31 dicembre 1998.
4. Il contratto di lavoro definirà incentivi e gratificazioni economiche per chi sceglierà il rapporto esclusivo. Viene introdotto il ruolo unico della dirigenza medica. I due attuali livelli sono accorpati in un unico livello articolato secondo le responsabilità professionali e gestionali. Le responsabilità dei primari sono rafforzate mentre scompare la possibilità di restare primari a vita. Ogni cinque anni, infatti, è prevista una verifica dell’operato. La carriera sarà fondata sulle capacità in merito e le responsabilità.

Il principio ispiratore della riforma trova il suo fondamento nella necessità da parte del legislatore, di regolamentare l'attività privata del medico non in base ad un principio finanziario quanto giuridico: la scelta del paziente di usufruire dell'offerta del Servizio Sanitario Nazionale o della struttura privata tenendo presente il principio di esclusività derivante dai contratti di tipo aziendale. Se in passato il medico poteva esercitare autonomamente l'attività privata pur in presenza di un contratto pubblico, con la conversione degli ospedali in Azienda (atto definito dai decreti 502 e 517 e fortemente ribadito con il 229), l’USL da struttura operativa dei Comuni (883) diviene Azienda con riconoscimento di personalità giuridica pubblica. Ne consegue un'impossibilità da parte del medico di esercitare attività privata sia nel pubblico (Azienda ex USL) che nelle strutture private. Per ovviare a questa distorsione giuridica si è pertanto provveduto a istituire il rapporto di esclusività: l'attività privata può essere eseguita o all'interno della struttura (intramoenia) o all'esterno previo scelta da parte del medico (extramoenia).
Fin qui nulla di strano.

I problemi nascono quando l'evidente carenza cronica di fondi a disposizione delle neonate Aziende fa emergere una preoccupante criticità: in assenza di spazi adeguati per poter attendere all'attività privata si sarebbe assistito ad un inevitabile flusso di medici dal rapporto di lavoro esclusivo (intramoenia) verso la libera professione fuori dal Servizio Sanitario Nazionale (extramoenia).

Per ovviare a questo inconveniente vengo attuate due procedure che stravolgendo il principio ispiratore della riforma determineranno negli anni una frattura insanabile con distorsioni peggiori rispetto a quelle precedenti alla riforma.
In primo luogo viene garantito un riconoscimento economico fisso a quanti tra i medici decidessero di mantenere l'esclusività: per invogliare i medici ad effettuare l'attività privata all'interno dell'aziende (intramoenia) viene riconosciuto in busta paga la cosiddetta indennità di esclusiva. Il paradosso è duplice in primo luogo non si capisce per quale motivo il contribuente debba pagare di tasca propria (soldi pubblici), per invogliare il medico a scegliere l'attività privata all'interno dell'azienda, inoltre il sistema non è di tipo competitivo: il medico percepisce l'indennità indipendentemente dal fatto di esercitare o meno l'attività privata, in altre parole percepisce un "premio fedeltà" anche quando non fa attività privata.

In secondo luogo la Riforma preso atto dell'impossibilità da parte di molte aziende di garantire spazi adeguati ove eseguire l'attività privata su richiesta del paziente, definisce in maniera fumosa l'obbligo da parte dell'Azienda stessa di realizzare gli spazi mancanti senza peraltro identificare i costi e le risorse da destinare. Peraltro di lì a poco resosi evidente l'impossibilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale di attendere a tale obbligo di legge, si preferisce trovare una soluzione di comodo che finisce per gravare sui costi del Servizio Sanitario Nazionale in maniera ancora più significativa: si apre una terza ipotesi di lavoro, la cosiddetta intramoenia allargata: il medico per esercitare l'attività privata sceglie il rapporto di esclusività (dentro l'ospedale), ma poichè l'azienda non è in grado di fornire adeguata struttura, è autorizzato ad esercitare al di fuori dell'azienda stessa. In pratica un costo aggiuntivo non giustificato.

Negli anni sono cambiati molti governi e alcuni elementi della "Riforma Ter" sono stati sicuramente modificati, ma nella sostanza le due distorsioni maggiori non hanno subito le necessarie modifiche e oggi a distanza di così tanti anni il rimedio è decisamente peggiore del male....

La Riforma nata per regolamentare la domanda è finita per controllare l'offerta fino a raggiungere distorsioni paradossali tanto da far pensare all'attività privata come una colpa del medico. Personalmente ritengo che l'operato del medico debba essere al servizio del paziente e pertanto esclusivamente di tipo pubblico: l'attività privata non deve essere tra gli obbiettivi del medico, ma la scelta finale del cittadino, del paziente che in presenza di un disponibilità personale può effettuare una libera scelta di utilizzo di risorse. Per come è strutturata la legge oggi l'attività privata è un costo per il Servizio Sanitario Nazionale che grava completamente e in maniera assolutamente obbligatoria sulle spalle del contribuente e francamente non vedo come questo sia corretto.

L'attuale governo nella figura del Ministro: il Prof Renato Balduzzi ha definito i criteri per la cessazione dell'intramoenia allargata, senza peraltro fornire elementi legislativi in grado di portare a conclusione il processo di trasformazione iniziato con la Riforma Ter.
Proprio per questo motivo a Milano il 31 marzo p.v. presso Hotel Melia' in Via Masaccio, 9, si svolgerà un incontro sull'attività privata dal titolo: "libera professione: quali prospettive?". Sarà un momento di incontro e di approfondimento per una tematica che dopo tanti anni sembra costituire un problema insormontabile. In allegato la locandina e l'invito