Il sistema di pagamento degli erogatori delle prestazioni sanitarie e in particolare di quelle ospedaliere introdotto nel Servizio Sanitario Nazionale da più dieci anni, è stato indicato come strumento di previsione e di controllo della spesa sanitaria, oltre che come sistema di una distribuzione più equa delle risorse o input (1). L’introduzione del sistema dei DRG si colloca come il provvedimento probabilmente destinato ad avere il maggiore impatto. Attraverso il rimborso delle prestazioni (output) con tariffe predeterminate, in base alle quali l'azienda e i servizi sono esposti ad un rischio finanziario, il legislatore intende aumentare l'efficienza operativa e il livello di qualità tra i produttori cercando di mantenere una regolazione centrale di tipo programmatico. Un’azienda pertanto, non ricevendo più un finanziamento determinato sulla base della spesa storica dovrebbe essere incentivata a ridurre i costi di produzione, le inefficienze organizzative e gestionali per far fronte ai ricavi derivanti dall'assistenza ai pazienti, attualmente misurata con il sistema dei DRG.

Malgrado l'acronimo DRG sia diventato - in Italia e altrove - sinonimo di sistema di pagamento, esso rappresenta semplicemente lo strumento per identificare categorie di ricoveri omogenei per consumo di risorse utilizzato assieme a numerosi altri fattori, per determinare l’ammontare del finanziamento da destinare a ciascun azienda. L'analisi condotta evidenzia la necessità e l'importanza di distinguere fra sistema di classificazione dei ricoveri e sistema di finanziamento (2). Il SSN definisce i criteri generali di determinazione delle tariffe indica che i costi di produzione devono essere calcolati sul gruppo di aziende regionali che presentano la maggiore efficienza tecnica, ma nessun riferimento è fatto rispetto ad analoghi criteri di appropriatezza clinica per quanto riguarda i profili di cura rendendo la tariffa dei DRG oncologici nei centri di eccellenza espressione di inadeguatezza.

Un sistema di finanziamento basato sull'episodio di malattia pone il rischio finanziario non solo per la quantità totale di servizi offerti al paziente, ma anche per la combinazione dei livelli di assistenza cui sono erogati (3). Un sistema di finanziamento per episodio di assistenza invece si avvicinerebbe a sistemi di programmazione o a quota capitaria, con l'importante differenza di essere riferito a una specifica condizione clinica e quindi trovare un riconoscimento implicito nel modello offerto.
L'arco delle scelte relativamente a quali componenti dei costi debbano trovare remunerazione nelle tariffe, varia tra due estremi che comprendono tutte le componenti di costo che gravano sulla struttura (il cosiddetto costo pieno aziendale) oppure i soli costi variabili della prestazione (costo marginale). L’impatto del sistema di finanziamento sull'equilibrio del sistema sanitario e le sue conseguenze economiche sono significativamente diverse nei due casi.

A parità di altre condizioni, tanto più le tariffe si avvicinano al costo pieno aziendale tanto più accentuato è il rischio finanziario cui sono sottoposti i vari soggetti, e tanto minore risulterà lo spazio lasciato alla programmazione.
Effetti di segno contrario si hanno nel caso in cui si scelgano tariffe che includono il solo costo marginale. Queste considerazioni generali valgono anche nei confronti di alcuni fattori di costo appartenenti alla categoria dei costi generali di struttura, come ad esempio quello dei beni immobili. Un servizio sanitario pubblico che intenda continuare a svolgere la funzione di governo generale del sistema dovrebbe vedere riconosciuti dal sistema tariffario i costi relativi ad attività, sanitarie e non (quali la didattica, la ricerca e tutti quei servizi che la programmazione sanitaria riconosce di prevalente interesse collettivo).

Il carattere strategico della patologia oncologica suggerisce l'opportunità di un suo governo centralizzato in quanto in questo ambito le ragioni di efficienza produttiva rivestono priorità superiore rispetto a quelle di equità e di efficienza allocativa. La decisione di sottrarre una parte dell'attività di assistenza ospedaliera al finanziamento per tariffe non soddisfa criteri di equità distributiva e di efficienza allocativa, ma crea ulteriori problemi di gestione del sistema di finanziamento soprattutto nei centri di eccellenza.

Per agevolare il trasferimento di costi da attività finanziate a tariffe predeterminate ad altre finanziate a programmazione è infatti necessario che il sistema esponga a un ugual rischio finanziario tutti i produttori per tutte le loro attività. In caso contrario, il sistema di finanziamento risulterebbe squilibrato a danno di quelle aziende che, pur disponendo di funzioni regionali o di attività finanziate a programma, sarebbero esposti ad un rischio finanziario più elevato. È quindi necessario che le attività a finanziamento diretto rappresentino una parte rilevante dell'attività ospedaliera e che i loro criteri di finanziamento comprendano anche misure di attività e di efficienza tecnica.
Il nostro tariffario basato sui costi di produzione effettivamente osservati incorpora inevitabilmente l'inefficienza gestionale e l’inappropriatezza assistenziale presenti nel sistema, e tende a ricondurre i costi della singola azienda verso i valori medi esistenti, piuttosto che indirizzarli verso costi e processi di produzione efficienti. Da qui la necessità particolarmente impellente per sistemi di finanziamento definiti su queste basi di un aggiornamento periodico delle tariffe, per tener conto dell'evoluzione dei costi di produzione in conseguenza degli incentivi all'efficienza tecnica imposti dallo stesso sistema di finanziamento. Tra i tanti problemi emersi dall'introduzione dei DRG vi è sicuramente la palese differenza dei DRG a livello inter regionale nel riconoscimento delle tariffe. Il Piano Sanitario Nazionale 1994-1996 (D.P.R.1/3/94), al paragrafo 8, conferma che il finanziamento di tutti gli erogatori pubblici o privati, deve avvenire sulla base di tariffe predeterminate, fissate a livello regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale.
Bibliografia essenziale

1. Rossi F. Regolazione degli scambi nel nuovo sistema sanitario italiano. In: France G, ed. Concorrenza e servizi sanitari. Quaderni per la ricerca, Serie Snrdi/33. Istituto di Studi sulle Regioni CNR Roma 1994.
2. Corbara F. Not only DRG (without new "Quality" the recently introduced hospital financing system risk failure). G Ital Cardiol. 1996;26(4):455-8
3. No authors listed. Characteristics of hospitalization of aged patients before and after introduction of the prospective payment (DRG-ROD system). Researchers of the Italian Group of Pharmaco-epidemiology in the Aged (GIFA). Ann Ital Med Int. 1996;11(3):220-7.