In Italia i tumori del colon-retto sono al terzo posto per incidenza tra gli uomini (al secondo tra le donne) e al secondo posto tra le cause più frequenti di morte per tumore, sia per gli uomini che per le donne. Nell’Italia meridionale e insulare, l’incidenza e la mortalità sono più basse, ma il trend è meno favorevole che nell’Italia centro-settentrionale. La diversa presenza di centri specialistici tra il nord e il sud alimenta fortemente la mobilità passiva: dal rapporto Pit salute del 2007 emerge che il 34% della mobilità interregionale è sostenuta dall’oncologia. Secondo i dati di uno studio condotto da AIOM e PDTA-Cergas Bocconi, il costo del percorso diagnostico terapeutico (PDTA) dei tumori del colon retto è di circa € 19.000 a paziente. Con la nuova riforma sanitaria in materia di federalismo, il criterio di mobilità ha acquistato un nuovo interesse. Avere un saldo di mobilità sanitaria in entrata è indicatore aggregato di qualità delle prestazioni come dimostra il Working paper del 2010 dal titolo “I Numeri del federalismo” Benchmark e standard per la sanità, effettuato dal Centro di ricerca indipendente CERM, (Competitività regole e mercato). Obiettivo di questo studio è fornire strumenti e metodologie utilizzabili per l’analisi decisionale nella strategia di cura dei tumori del colon retto in attesa dell’introduzione del prossimo modello sanitario federalista.
Poiché i tumori del colon-retto mostrano variabilità geografica abbiamo considerato i dati epidemiologici alla luce dei diversi registri dei tumori italiani. Abbiamo calcolato la popolazione totale in Italia e il numero di tumori del colon-retto presenti, utilizzando l’archivio storico dell’ISTAT. Abbiamo quindi valutato l’impatto economico derivante dai singoli risultati regionali reperibili consultando gli archivi di Age.Na.S. e AIRTUM e confrontando con i dati nazionali disponibili tramite il Ministero della Salute e i notiziari statistici dell’INAIL e INPS. Per ogni regione abbiamo considerato alcuni indicatori: popolazione totale, costo PDTA, % mobilità passiva, rapporto tra PIL e reddito procapite, incidenza dei tumori colo rettali, costo mobilità passiva e il rimborso tramite DRG della patologia come rapporto rispetto al valore unitario rappresentato dal sistema Italia.
Su una popolazione di oltre 60 milioni di abitanti l’incidenza dei tumori del colon retto è di quasi 49.000 casi, con una prevalenza di oltre 310.000 casi e una mortalità superiore ai 18.000 casi. I dati separati per regione sono riassunti nella tabella 1. Il costo del percorso diagnostico (PDTA) è in media di € 18.725 con differenze di oltre € 4.000. La mobilità passiva media è del 10% con il valore minimo della Lombardia (3,2%) e il massimo del Molise (22,9%). Il rapporto tra PIL e ricchezza procapite mostra valori superiori all’unità per le regioni del Nord e inferiore per le regioni del Centro e del Sud. L’incidenza dei tumori del retto mostra una distribuzione a macchia di leopardo tra le varie Regioni. Il rimborso degli interventi seguendo il valore dei DRG mostra valori superiori all’unità in 3 Regioni: Friuli, Veneto e Umbria mentre inferiori all’unità in quattro Regioni: Lombardia, Toscana, Lazio e Campania.
Il centro del dibattito sui costi del trattamento dei tumori del colon retto è il tema della "mobilità passiva": le migrazioni dei pazienti dalle proprie città. Tra le cause vi sono: la ricerca dell’efficacia clinica, la ricerca dell’efficienza, la ricerca di un servizio più orientato alle esigenze del malato, l’esigenza di comunicazione con il paziente. Il divario strutturale e qualitativo dell’offerta sanitaria nel trattamento dei tumori del colon retto tra le diverse realtà regionali rappresenta quindi un asse prioritario nella programmazione oncologica nazionale. Hanno determinato evidenti disparità negli anni: la mancanza nell’ambito della prevenzione di strategie comuni dal punto di vista della prevenzione; la scarsa presenza sul territorio di centri dedicati esclusivamente allo studio e alla cura dei tumori del colon retto. E’ evidente pertanto che il dato del 10,1% di mobilità passiva in se non rappresenti un reale problema. Quello che appare sconfortante è l’evidenza delle differenze regionali nel costo del PDTA: a parità di percorso ci sono differenze dal costo medio di oltre € 4.000. La mobilità passiva risulta più alta nelle regioni con minore disponibilità economica (rapporto PIL/reddito procapite < 1), mentre il costo per singolo PDTA derivante dalla mobilità passiva è più basso nelle regioni a maggior reddito rispetto a quelle del sud che sono a minor reddito. Ultimo elemento di valutazione è la differenza esistente nel rimborso del PDTA valutato sul rapporto tra il valore medio e il valore regionale. Questo dato assume maggiore rilevanza tenuto conto della mobilità passiva che comporta flussi di pazienti che possono inevitabilmente essere guidati da accordi interregionali in funzione dei diversi rimborsi esistenti. Il divario è prevalentemente registrabile tra le Regioni meridionali e quelle del centro nord, anche se all’interno di queste ultime persistono aree disagiate sotto il profilo dei servizi sanitari disponibili (Liguria, Trentino). Un ruolo centrale di programmazione per ridurre le disparità è rappresentato dai Livelli Essenziali di Assistenza, per dotare di strumenti valutativi che rilevino le disomogeneità e le disuguaglianze della domanda e dell’offerta, tenendo conto delle differenze della struttura demografica, sociale ed economica della popolazione di ciascuna regione e dell’effetto che tale differenza induce sul versante della domanda. Il federalismo ha comportato un’ulteriore affermazione di questo modello gestionale stabilendo che i livelli essenziali di prestazioni per sanità siano calcolati secondo un fabbisogno standard o secondo costi standard, superando il criterio della spesa storica. I bisogni e le inefficienze di produzione sono inestricabilmente connessi nella spesa sanitaria delle Regioni. Per il futuro sarà necessario intervenire sui punti che attualmente rivestono maggiore criticità: dotare ogni regioni di reti oncologiche, implementare i programmi di screening, fornire obiettivi relativi ai Lea comuni a tutte le Regioni per garantire maggiore efficienza allocativa. E’ necessario concepire gli interventi di oncologia colo rettale non come prestazioni ma come “percorsi” (profili di assistenza) offerti al cittadino all’interno delle varie organizzazioni sul territorio, con l’obiettivo dell’efficacia nella pratica, minimizzando il budget necessario per ciascuna regione per il trattamento dei tumori del colon retto.
Se da una parte la mobilità è un’inevitabile libera scelta del cittadino, è pur vero che si manifesta sempre come distorsione di una domanda dettata dallo squilibrio nel rapporto tra domanda stessa, bisogni e offerta interna. Nel futuro tra gli obiettivi della riforma federalista nel trattamento dei tumori del colon retto, bisognerà saper ricostruire il giusto rapporto tra le precedenti istanze per modulare la quantita’ e/o qualita’ dell’offerta e recuperare la domanda inappropriata di un bisogno indotto, al fine di ridurre al minimo la mobilità passiva